A seguradora ou operadora de plano de saúde deve custear
tratamento experimental existente no País, em instituição de reputação
científica reconhecida, de doença listada na CID-OMS, desde que haja indicação
médica para tanto, e os médicos que acompanhem o quadro clínico do paciente
atestem a ineficácia ou a insuficiência dos tratamentos indicados
convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença. Cumpre esclarecer que
o art. 12 da Lei 9.656/1998 estabelece as coberturas mínimas que devem ser
garantidas aos segurados e beneficiários dos planos de saúde. Nesse sentido, as
operadoras são obrigadas a cobrir os tratamentos e serviços necessários à busca
da cura ou controle da doença apresentada pelo paciente e listada na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com
a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID-OMS). Já o art. 10, I, da
referida Lei estabelece que as seguradoras ou operadoras de plano de saúde
podem excluir da cobertura o tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
Nessa linha intelectiva, a autorização legal para que um determinado tratamento
seja excluído deve ser entendida em confronto com as coberturas mínimas que são
garantidas. Tanto é assim que o art. 10 da Lei 9.656/1998 faz menção expressa
ao art. 12 do mesmo diploma legal e vice-versa. Desse modo, o tratamento
experimental, por força de sua recomendada utilidade, embora eventual,
transmuda-se em tratamento mínimo a ser garantido ao paciente, escopo da Lei
9.656/1998, como se vê nos citados arts. 10 e 12. Isto é, nas situações em que
os tratamentos convencionais não forem suficientes ou eficientes – fato
atestado pelos médicos que acompanham o quadro clínico do paciente –, existindo
no País tratamento experimental, em instituição de reputação científica
reconhecida, com indicação para a doença, a seguradora ou operadora deve arcar
com os custos do tratamento, na medida em que passa a ser o único de real
interesse para o contratante. Assim, a restrição contida no art. 10, I, da Lei 9.656/1998
somente deve ter aplicação nas hipóteses em que os tratamentos convencionais
mínimos garantidos pelo art. 12 da mesma Lei sejam de fato úteis e eficazes
para o contratante segurado. Ou seja, não pode o paciente, à custa da
seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental,
por considerá-lo mais eficiente ou menos agressivo, pois lhe é disponibilizado
tratamento útil, suficiente para atender o mínimo garantido pela Lei. REsp 1.279.241-SP, Rel. Min.
Raul Araújo, julgado em 16/9/2014.
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